• bullet
  • Rejestracja
  • bullet
Artykuy: Choroba n...

Nawigacja

Choroba niedokrwienna serca.



Choroba niedokrwienna serca.




Choroba wieńcowa

Choroba wieńcowa (choroba niedokrwienna serca) jest zespołem chorobowym charakteryzującym się stałym lub napadowym niedokrwieniem serca spowodowanym znaczącym zwężeniem (niekiedy - zamknięciem) światła tętnic wieńcowych, odżywiających mięsień serca.

Istotą choroby jest stała lub okresowa nierwnowaga pomiędzy zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen i energię a możliwościami ich dostawy. Nierwnowaga ta szczeglnie wyraźnie zaznacza się w czasie wysiłku fizycznego wykonywanego przez osobę dotkniętą chorobą. Szybciej i silniej kurczące się wwczas serce potrzebuje więcej tlenu. Zwężone tętnice wieńcowe nie są w stanie sprostać takiemu zapotrzebowaniu. W tej sytuacji dochodzi do niedotlenienia mięśnia sercowego. Podobne zjawisko zachodzi w innych sytuacjach, w ktrych także zwiększa się zapotrzebowanie serca na tlen, np. w stanach gorączkowych czy w nadczynności tarczycy.

Z drugiej strony - zmniejszenie dostaw tlenu przy niezmienionym nań zapotrzebowaniu może także doprowadzić do wystąpienia objaww choroby wieńcowej. I tak, osoby z chorobą niedokrwienną serca doznają czasem blw wieńcowych wysoko w grach albo w czasie długotrwałego lotu samolotem, kiedy ciśnienie rozpuszczonego tlenu we krwi znacząco się obniża.

Występowanie choroby wieńcowej



Choroba wieńcowa jest najczęstszym schorzeniem układu krążenia ludzi żyjących w krajach wysoko rozwiniętych, a zawał serca i nagła śmierć sercowa - są najczęstszymi przyczynami zgonw. Przeciętna roczna częstość występowania choroby wieńcowej wynosi ok. 250-300 nowych przypadkw na 100 000 mieszkańcw.

W latach 1960-1991 umieralność z powodu choroby niedokrwiennej serca w Polsce była bardzo wysoka i ciągle wzrastała. Od 1991 roku nastąpiło bardzo wyraźne zmniejszenie częstości zgonw w stopniu większym niż w innych krajach. Według profesora Witolda Zatońskiego ta gwałtowna zmiana trendu wskazuje na ograniczenie występowania końcowych, śmiertelnych stadiw choroby u osb z zaawansowaną miażdżycą tętnic wieńcowych.

Na chorobę wieńcową częściej chorują mężczyżni, szczeglnie w wieku 40-55 lat. W grupie osb starszych zapadalność na tę chorobę jest dla obu płci podobna. Częstość występowania tej choroby wyraźnie rośnie z wiekiem.

Miażdżycowe podłoże choroby wieńcowej



Choroba wieńcowa ma przede wszystkim podłoże miażdżycowe. U ludzi z miażdżycą w ścianie naczyń wieńcowych, podobnie jak w ścianach innych tętnic, tworzą się blaszki miażdżycowe, ktrych obecność powoli prowadzi do zwężenia świata naczyń i upośledzenia dopływu krwi do mięśnia sercowego. Budowa blaszek miażdżycowych oraz ich skład może mieć istotny wpływ na przebieg i objawy choroby wieńcowej. U jednych - blaszki zawierają dużo elementw łącznotkankowych (włkien kolagenowych), ktre czynią je stabilnymi, tj. mało podatnymi na pęknięcie lub rozerwanie, u innych chorych - blaszki miażdżycowe są mało stabilne, "miękkie", podatne na rozerwanie, ponieważ zawierają znaczne ilości komrek wypełnionych cholesterolem, a także znaczne ilości cholesterolu pozakomrkowego, natomiast mało włkien kolagenowych, nadających blaszce właściwości sprężyste i chroniących je przed urazami.

Do niedokrwienia mięśnia sercowego dochodzi dopiero wwczas, gdy stopień zwężenia światła tętnicy wieńcowej osiąga tzw. wartość krytyczną, tj. przekraczającą 75%. Czasem jednak i ten stopień zwężenia nie jest wystarczający do wystąpienia blu ani w czasie wysiłku fizycznego, ani tym bardziej w spoczynku, ponieważ jest rozwinięte tzw. krążenie oboczne, zaopatrujące w krew (i w tlen) obszary potencjalnie niedokrwione wskutek zwężenia głwnego naczynia.

W przypadkach ostro rozwijającego się niedokrwienia mięśnia sercowego, w zwężeniu światła tętnic wieńcowych, oprcz blaszki miażdżycowej, mają także udział skurcz okrężnych mięśni gładkich tych tętnic oraz szybko formująca się, zwykle w miejscu pęknięcia blaszki, skrzeplina, złożona głwnie z płytek krwi (trombocytw). Ta skrzeplina może całkowicie zamknąć zwężone światło naczynia wieńcowego i spowodować wystąpienie albo zawału (martwicy) serca, albo - w wyniku ogromnej niestabilności elektrycznej w obszarze dramatycznie niedokrwionym - migotania komr, zaburzenia rytmu będącego głwną przyczyną nagłej śmierci sercowej.

Blaszki miażdżycowe tworzą się w rżnych miejscach tętnic wieńcowych (prawej i lewej). Jeśli zwężenie światła dotyczy dużego naczynia wieńcowego, głwnego pnia naczyniowego, lub jego rozgałęzienia, skutki - w sytuacji szybkiego zamknięcia światła przez świeżo utworzoną skrzeplinę - mogą być dramatyczne. Zawał serca obejmuje w takich razach wielki obszar mięśnia sercowego.

Czynniki ryzyka

Choroba wieńcowa jest obarczona ogromną liczba czynnikw ryzyka, z ktrych najważniejszymi są: wysokie stężenie cholesterolu krwi, szczeglnie zaś wysokie (powyżej 130 mg%) stężenie cholesterolu LDL zawartego w lipoproteidach o małej gęstości, niskie zaś (poniżej 35 mg%) stężenie cholesterolu HDL zawartego w lipoproteidach o dużej gęstości. Ta zależność jest wyraźnie liniowa. Dodatkowo - w rozwoju choroby wieńcowej ma udział lipoproteina A.

Palenie papierosw jest bardzo ważnym czynnikiem ryzyka. Palący mężczyźni są co najmniej dwukrotnie bardziej obciążeni prawdopodobieństwem rozwoju choroby wieńcowej niż niepalący. W krajach cywilizowanych (szczeglnie w Ameryce) liczba nowych przypadkw choroby wieńcowej oraz liczba zgonw z jej przyczyny spadła przede wszystkim w populacji mężczyzn, podczas gdy wśrd kobiet takiego spadku nie odnotowano. Jednym z ważnych przyczyn tego zjawiska jest fakt rosnącego w populacji kobiet nałogu palenia papierosw.

Kolejnym ważnym czynnikiem przyspieszającym rozwj choroby wieńcowej jest nadciśnienie tętnicze. Skuteczne leczenie nadciśnienia znacząco zmniejsza śmiertelność w chorobie wieńcowej.

Ważnym czynnikiem ryzyka jest cukrzyca (przyspieszająca procesy miażdżycowe) oraz otyłość brzuszna.

Do innych czynnikw ryzyka zalicza się płeć męską, podeszły wiek, siedzący tryb życia, menopauzę, podwyższone stężenie fibrynogemu, homocysteiny, kwasu moczowego we krwi.

Istnieje prawdopodobnie rodzinna predyspozycja do choroby wieńcowej, aczkolwiek, jak do tej pory, nie jest znany gen ani zespł genw, ktre miałyby być odpowiedzialne za chorobę niedokrwienną serca.

Ostatnie badania nad miażdżycą wskazują na to, że istotne znaczenie w rozwoju choroby wieńcowej mogą mieć niektre drobnoustroje. Sąto Chlamydia pneumoniae i Helicobacter pylori.

Wiąże się to z zapalną teorią miażdżycy, w ktrej zakażenie bakteryjne mogłoby mieć znaczenie inicjujące długotrwały proces chorobowy.

Obraz kliniczny choroby wieńcowej



Obraz kliniczny choroby wieńcowej jest dość zrżnicowany. Przyjęte są takie pojęcia jak dławica piersiowa stabilna, niestabilna, dławica odmienna (tzw. wariant Prinzmetala), zawał serca (pełnościenny, niepełnościenny, podwsierdziowy), niedokrwienne uszkodzenie serca z niewydolnością lewokomorową, nagła śmierć sercowa, nieme niedokrwienie.

Najczęściej zdarza się stabilna postać choroby wieńcowej. Typowym jej przejawem są ble w klatce piersiowej, zlokalizowane z reguły za mostkiem, określane przez chorych jako dławienie, gniecenie, rozpieranie albo pieczenie czy palenie, nigdy - kłucie, przeszywanie. Ble z reguły promieniują do gardła, szyi, lewego lub prawego barku z uczuciem drętwienia rąk. Towarzyszą im niepokj, czasem duszność i kołatanie serca, niekiedy nudności, zawroty głowy. Dla stabilnej choroby niedokrwiennej typowe jest to, iż bl najczęściej występuje w czasie wysiłku fizycznego i szybko ustępuje po jego zaprzestaniu lub po zażyciu podjęzykowo nitrogliceryny.

Bl w tej postaci choroby często pojawia się rano, po wstaniu z łżka, podczas wymagających energii codziennych czynności porannych. Amerykanie pierwsi dostrzegli zwiększoną częstość epizodw wieńcowych u mężczyzn odśnieżających swoje auta przed porannym wyjazdem do pracy.

W stabilnej chorobie wieńcowej czynnikami wyzwalającymi ble bywaja także duży stres, chłd (zimny wiatr), czasem - mniej lub bardziej obfity posiłek. Bardzo charakterystyczne jest w takich razach szybkie ustępowanie blu po podjęzykowym zażyciu nitrogliceryny.

Częstotliwość napadw wieńcowych bywa bardzo zmienna, na ogł występują kilkakrotnie w ciagu tygodnia, chociaż bywają też okresy, gdy ble zdarzają się znacznie rzadziej.

Kobiety nieco inaczej niż mężczyźni odczuwają napady blw wieńcowych. Często nie wskazują one ani typowej lokalizacji zamostkowej, ani typowego promieniowania. Kobiety dość często określają swoje dolegliwości jako duszność. Jeśli mwią o blu, to często nie są w stanie dokładnie określić jego charakteru. Ten fakt bywa powodem pomyłek diagnostycznych i terapeutycznych popełnianych przez mniej doświadczonych lekarzy.

Kanadyjskie Towarzystwo Kardiologiczne (Canadian Cardiovascular Society) wprowadziło czterostopniową klasyfikację zaawansowania choroby wieńcowej opartą na związkach blw wieńcowych z wykonywanym wysiłkiem fizycznym. Ta klasyfikacja jest dzisiaj światowym standardem.

Klasyfikacja CCS:



I - ble dławicowe jedynie podczas ciężkich wysiłkw,

II - ble dławicowe są niewielkie podczas zwykłych czynności. Ble pojawiają się podczas np. szybkiego wchodzenia po schodach, na drugie piętro i wyzej,

III - znaczne dolegliwości wieńcowe, np. podczas wolnego wchodzenia na pierwsze piętro

IV - ble dławicowe podczas niewielkich wysiłkw i ble spoczynkowe.



U części chorych zdarzają się tzw. "nieme", bezobjawowe niedokrwienia, wykrywane jedynie w badaniu EKG. Dzisiaj wiadomo, że te "nieme" niedokrwienia są bardzo niebezpieczne; mogą być przyczyną nagłych zgonw w wyniku niedokrwiennej niestabilności elektrycznej serca i migotania komr, najpoważniejszego i śmiertelnego zaburzenia rytmu serca.

Jeśli bl w klatce piersiowej sygnalizuje chorobę, pacjent robi wszystko, by ta dolegliwość ustąpiła. W przypadku "niemego" niedokrwienia chory nie otrzymuje żadnego sygnału, że jego serce jest poważnie zagrożone. Nie podejmuje leczenia, nie zaprzestaje wysiłku, nie rzuca palenia. "Nieme" niedokrwienie jest "cichym" zabjcą.

Przedłużający się bl zamostkowy, słabo reagujący na nitroglicerynę, albo, po ustapieniu, ponownie nawracający z coraz większym nasileniem, także pojawiający się niezależnie od wykonywanego wysiłku fizycznego czy stresu, bl nocny - oto cechy niestabilnej choroby wieńcowej. W przeszłości ten stan określano jako zawał zagrażający. W istocie nie jest to jeszcze zawał serca, ale prawdopodobieństwo jego wystąpienia w krtkim czasie jest bardzo duże.

Przyczyną niestabilności wieńcowej jest szybko narastające (powyżej wartości krytycznej) zwężenie światła naczynia wieńcowego. Zwykle spowodowane jest ono tworzeniem się świeżej skrzepliny w jednym z naczyń wieńcowych. Skrzeplina ma z reguły tendencję do samorozopuszczania się w wyniku zadziałania wewnętrznych czynnikw fibrynolitycznych, dlatego nie musi dojść do zawału. Wykazano jednak, że śmiertelność w niektrych grupach chorych z niestabilną postacią choroby wieńcowej jest wyjatkowo duża i wynosi ok. 30%.

W zawale serca bl wieńcowy jest szczeglnie nasilony, często jest określany przez chorych jako "nie do wytrzymania", trwa bardzo długo, często kilka godzin lub dłużej, na ogł nie ustępuje po zażyciu kolejnych dawek nitrogliceryny. Zdarza się czasem samoistne zmniejszenie nasilenia, ale trwa ono bardzo krtko. Niekiedy bl nie jest typowy: może na przykład pojawić się w nadbrzuszu, przypominać ble wrzodowe, z towarzyszeniem nudności i wymiotw. Mwi się wtedy o brzusznej masce zawału. Z reguły oprcz blu chory odczuwa uczucie osłabienia, jest spocony. Niepokj, duszność, kołatanie serca są nierzadkimi oznakami zawału towarzyszącymi blowi, czasem występującymi niezależnie od blu. Mogą też wystąpić zawroty głowy, zaburzenia rwnowagi, czasem - przemijające zaburzenia świadomości.

Zdarza się też zawał serca bezblowy, tzw. "niemy", co wcale nie oznacza, że jest on całkiem bezobjawowy. Nagłe pogorszenie wydolności fizycznej, charakteryzujące się dusznością wysiłkową, a czasem spoczynkową, pojawienie się skurczw dodatkowych serca i innych arytmii serca, odczuwanych jako nierwne bicie i kołatanie w klatce piersiowej mogą być przejawem dokonywania się właśnie zawału serca. Bywa, że chory "przechodzi" ten zawał, nie mając o nim zielonego pojęcia. Dopiero badanie lekarskie, w tym badania dodatkowe, szczeglnie EKG i echokardiografia wykazują fakt przebycia w przeszłości zawału i wtedy przyczyny niewydolności lewokomorowej od razu stają się jasne. Szczeglnie często do "niemych" zawałw serca dochodzi u osb chorych na cukrzycę, a także u osb z przewlekłymi chorobami układu oddechowego. Prawdopodobnie neuropatia cukrzycowa jest przyczyną zmienionego odczuwania blw, w tym blu wieńcowego.

Nierzadko bl zawałowy bywa pierwszym blem wieńcowym u osoby, ktra do tej pory czuła się zdrowa i była wedle własnej oceny sprawna fizycznie.

Nasilenie blu zawałowego i czas jego trwania może wskazywać na rozległość martwicy serca. Nietypowy bl w nadbrzuszu połączony z nudnościami i wymiotami (maska brzuszna zawału) może sugerować zawał ściany dolnej serca, tej ściany, ktra poprzez przeponę sąsiaduje z jamą brzuszną i narządami usytuowanymi w nadbrzuszu.

Występowanie w ciągu kilku lub kilkunastu godzin przed zawałem serca blw zamostkowych ustępujących samoistnie lub w wyniku zażycia nitrogliceryny jest przyczyną tzw. kondycjonowania serca, tj. "uodparniania" go na kolejne niedokrwienie. Jeśli jednak zawał serca mimo wszystko dokona się, to jego obszar jest z reguły mniejszy niż w przypadku, gdy takich zapowiadających (kondycjonujących) blw przed zawałem nie było.

Najbardziej dramatycznym przejawem choroby wieńcowej jest nagła śmierć sercowa. Nie poprzedzają jej ani ble wieńcowe, ani objawy niewydolności serca. Zwykle jest to "śmierć bez świadkw". W 95% przypadkw jest spowodowana zmianami miażdżycowymi w naczyniach wieńcowych. Bezpośrednią przyczyną jest migotanie komr.

Diagnostyka choroby wieńcowej



Rozpoznanie choroby wieńcowej oparte jest w dużej mierze na wywiadach. Szczeglnie łatwo ją rozpoznać, gdy chora osoba doświadcza "klasycznego" blu wieńcowego. Warto tu przytoczyć opis choroby wieńcowej, podany w 1768 roku przez Wiliama Heberdena. Jest on do dziś aktualny i stanowi podstawę diagnostyki choroby niedokrwiennej. Heberden pisze: "Dotknięci tym schorzeniem mają napady dolegliwości podczas chodzenia (szczeglnie przy podchodzeniu pod grę lub tuż po wysiłku) w postaci bolesnego i nieprzyjemnego uczucia w klatce piersiowej, ktre jest tak silne, że wydaje się zagrażać życiu, gdyby narastało lub trwało dłużej. W momencie jednak, kiedy się zatrzymują, wszystkie te odczucia znikają. Poza tym pacjenci wydają się na początku choroby zupełnie zdrowi. Mężczyźni chorują częściej niż kobiety, szczeglnie ci, ktrzy przekroczyli pięćdziesiąty rok życia".

Oprcz dobrze zebranych wywiadw (80-90% powodzenia w diagnostyce) do oceny zaawansowania choroby oraz przyjęcia właściwej strategii leczenia potrzebne są jednak dodatkowe badania. Bardzo rozpowszechnione spoczynkowe badanie EKG, najbardziej dostępne dla przeciętnego chorego, w przypadku stabilnej choroby niedokrwiennej serca charakteryzuje się niestety małą czułością i małą specyficznością.

Charakterystyczne zmiany niedokrwienne zwykle pojawiają się w badaniu EKG, wykonywanym w czasie występowania blu. W innym przypadku, badanie to, wykonywane w spoczynku, może być zupełnie prawidłowe. W badaniu spoczynkowym EKG mogą być jednak uwidocznione "stare" zmiany, np. fakt przebycia zawału serca, stanowiące dowd wprost na chorobę wieńcową oraz objawy pośrednio wskazujące na tę chorobę: zaburzenia rytmu serca i przewodzenia (bloki serca).

Należy pamiętać, że u chorych z typowym przebiegiem choroby niedokrwiennej serca w 30% spoczynkowe badanie EKG jest zupełnie prawidłowe, jeśli jest wykonane w okresie pomiędzy atakami blu.

Bardzo istotne znaczenie, szczeglnie dla wykrycia "niemego" niedokrwienia, może mieć 24-godzinne badanie EKG metodą Holtera. Za pomocą tej metody u aż 70 % chorych wykrywa się charakterystyczne dla niedokrwienia zmiany w EKG, ktre występują bez żadnych objaww klinicznych.

Znacznie bardziej miarodajna niż spoczynkowe EKG jest prba wysiłkowa, ktra polega na wykonywaniu badania elektrokardiograficznego w czasie wysiłku fizycznego dozowanego w sposb kontrolowany. Prbę tę wykonuje się na cykloergometrze lub ruchomej bieżni. W czasie dozowanego wysiłku fizycznego przyspiesza się czynność serca, podwyższa ciśnienie tętnicze, pojawiają się zmiany w EKG. Często są one bardzo charakterystyczne i nie sposb ich przypisać niczemu innemu, jak tylko niedokrwieniu serca. Niestety prba wysiłkowa jest obarczona błędami. Daje fałszywie dodatnie wyniki u co najmniej 20% u osb w wieku poniżej 40. roku życia i w 10 % u osb po 60. Czułość i specyficzność tego badania oceniana jest na 70%. Okazuje się przy tym, że test wysiłkowy jest mniej miarodajny diagnostycznie u kobiet niż u mężczyzn - szczeglnie, gdy jest wykonywany u kobiet w wieku poniżej 55. roku życia.

Nie wszyscy chorzy mogą być poddani prbie wysiłkowej. Są liczne ograniczenia, ktrych nie sposb pokonać. Często zdarza się, że test wysiłkowy musi być dość wcześnie przerywany z powodu zmęczenia chorego. Wynik prby z reguły jest wtedy mało miarodajny. Pacjenci z miażdżycą kończyn dolnych nie mogą wykonać prby ze względu na ble w łydkach już we wczesnym etapie prby.

Coraz częściej zaleca się jako alternatywę dla prby wysiłkowej badanie echokardiograficzne przeprowadzane w czasie dożylnego podawania leku, ktry przyspiesza czynność serca i zwiększa jego kurczliwość, a więc powoduje wzrost zapotrzebowania mięśnia serca na tlen, tak jak się to dzieje w czasie prby wysiłkowej na bieżni lub podczas pedałowania na cykloergometrze. Zaburzenia kurczliwości obserwowane w echokardiografie pojawiające się w czasie podawania leku, ktre wcześniej, przed podaniem leku, nie były widoczne, są pośrednim, ale bardzo "mocnym" dowodem istnienia choroby wieńcowej. Serce efektywnie kurczy się tylko wwczas, gdy dostawa tlenu zwiększa się wraz ze wzrostem jego zapotrzebowania.

Podobne znaczenie mają badania izotopowe serca, np. izotopowa wentrykulografia, szczeglnie zaś tomografia komputerowa oparta na analizie emisji pojedynczego fotonu (SPECT) z użyciem izotopu talu (201Tal), za pomocą ktrej można uwidocznić obszary niedokrwienia serca, szczeglnie w czasie prby wysiłkowej lub w czasie stymulacji farmakologicznej oraz po ich zakończeniu.

Kolejnym nieinwazyjnym badaniem, wykonywanym u osb z chorobą niedokrwienną serca, za pomocą ktrego można uwidocznić regionalny przepływ wieńcowy, a także określić metabolizm mięśnia sercowego, jest tomografia z zastosowaniem emisji pozytronowej (PET).

Złotym standardem w diagnostyce choroby wieńcowej pozostaje ciągle angiografia wieńcowa, czyli koronarografia, ktra polega na rentgenowskim uwidocznieniu naczyń wieńcowych po podaniu do nich kontrastu. Za pomocą koronarografii można uwidocznić charakterystczne dla choroby wieńcowej zwężenia tętnic. To badanie jest konieczne do ustalenia strategii postępowania terapeutycznego.

W niestabilnej chorobie niedokrwiennej serca spoczynkowe EKG z reguły potwierdza rozpoznanie postawione na podstawie wywiadw chorobowych. W tej dość dramatycznej postaci choroby nie wykonuje się z oczywistych względw ani prby wysiłkowej, ani też żadnych testw opartych na stymulacji farmakologicznej serca. W niektrych przypadkach, zwłaszcza gdy leczenie nie przynosi pożądanych efektw i chory jest ciągle w narastającym zagrożeniu zawałem serca, konieczna jest koronarografia, ktra umożliwia podjęcie decyzji dotyczącej jak najszybszego przeprowadzenia leczenia zabiegowego.

Zawał serca, zwłaszcza w blowej postaci, łatwo rozpoznać. Zmiany w spoczynkowym EKG są bardzo charakterystyczne; z grubsza pozwalają nawet na ocenę wielkości zawału i jego lokalizacji. W czasie trwania zawału zmiany elektrokardiograficzne ewoluują w sposb typowy. Stwierdzenie ewolucji zawału ma też istotne znaczenie w podejmowaniu działań terapeutycznych.

Oprcz częstych badań EKG w zawale serca wykonuje się codziennie badania biochemiczne. Aktywność niektrych enzymw we krwi wzrasta w wyniku przedostania się ich z uszkodzonego mięśnia sercowego do krwiobiegu. Ocenia się więc aktywność kinazy fosfokreatynowej (CPK) i jej izoenzymu sercowego (CKMB), aminotransferaz, szczeglnie asparaginowej oraz dehydrogenazy kwasu mlekowego, aldolazy i gammaglutamylotranspeptydazy. Aktywność tych enzymw zmienia się w czasie: na początku trwania zawału jest bardzo wysoka, potem wyraźnie spada. Bardzo wczesnym markerem zawału jest obecność we krwi troponiny, białka mięśnia sercowego. Wzrost jego stężenia wskazuje na bardzo wczesną fazę zawału serca. Pod koniec zawału, szczeglnie po dwch-trzech tygodniach wykonuje się prbę wysiłkową, badanie EKG metodą Holtera, badanie echokardiograficzne. W ciągu kilku miesięcy od zawału konieczna jest koronarografia w celu przyjęcia właściwej dalszej strategii leczenia.

Leczenie



Leczenie choroby niedokrwiennej serca jest ciągle objawowe, choć, jak wynika z badań epidemiologicznych, prewencja zarwno pierwotna, jak i wtrna (dotycząca osb po zawale serca) zaczyna przynosić wymierne korzyści. Rzucenie palenia papierosw, aktywny tryb życia, dieta niskocholesterolowa - to stosunkowo proste metody pozwalające na hamowanie procesu miażdżycowego leżącego u podstaw choroby.

Badania skandynawskie we wczesnych latach 90. wykazały, że stosowanie statyn, lekw obniżających stężenie cholesterolu we krwi znacząco korzystnie wpływa na śmiertelność w chorobie niedokrwiennej serca. Okazało się, że statyny nie tylko obniżają stężenie cholesterolu (zwłaszcza LDL), ale także redukują wielkość blaszki miażdżycowej, powodując, iż zaczynają w niej dominować nie komrki bez reszty wypełnione cholesterolem oraz cholesterol pozakomrkowy, lecz wzmacniające blaszkę włkna kolagenowe. Dzieki statynom dochodzi do poszerzenia światła naczynia wieńcowego!

Bardzo ważne w leczeniu choroby wieńcowej jest obniżanie ciśnienia tętniczego. Celem terapii jest uzyskanie prawidłowych jego wartości, zarwno ciśnienia skurczowego, jak i rozkurczowego. Zrzucenie wagi, doprowadzenie do prawidłowych wartości indeksu masy ciała ma także bardzo duże znaczenie w pierwotnej prewencji choroby wieńcowej.

Wydaje się, że wymierne korzyści może przynieść suplementacja kwasu foliowego. To leczenie zmniejsza stężenie we krwi homocysteiny, ktrej nadmiar jest bardzo poważnym czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej serca.

Nie ma dzisiaj pewności co do prewencyjnych oddziaływań w chorobie wieńcowej stale zażywanych antyoksydantw: beta-karotenu i alfa-tokoferolu, ktry jest jedną z postaci witaminy E (1 mg alfa-tokoferolu odpowiada 1,49 jednostkom witaminy E). Wyniki dotychczasowych badań przemawiają przeciwko rutynowemu stosowaniu suplementacji witaminy E, z wyjątkiem być może osb nie palących.

Bardzo wiele osb z chorobą wieńcową zażywa małe dawki aspiryny. Jest pewne, że przynosi to pożytek tym osobom, ktre przeszły zawał serca. W przypadku osb, ktre zawału nie przebyły, skuteczność prewencyjna aspiryny jest niepewna.

Leczenie stabilnej choroby wieńcowej poza skorygowaniem odwracalnych czynnikw ryzyka polega na farmakologicznej prbie zrwnoważenia potrzeb tlenowych serca (zużycia tlenu) z możliwościami dostarczania tlenu. Bardzo ważną rolę odgrywają nitraty (w tym - nitrogliceryna), beta-blokery, oraz blokery kanałw wapniowych. Szczeglną rolę pełnią beta-blokery, ktre zmniejszają zapotrzebowanie serca na tlen. Nitraty szybko redukują nasilenie blu wieńcowego, są znakomite w przerywaniu napadw wieńcowych. Przewlekłe leczenie nitratami może przynieść mierne efekty ze względu na szybko rozwijającą się na nie tolerancję.

Coraz częściej zaczyna się stosować leki wykazujące działanie cytoprotekcyjne, ktrego istotą jest zachowanie homeostazy w niedokrwionej, a więc niedotlenionej komrce mięśnia serca. Taką rolę odgrywa trimetazydyna.

Łagodnie przebiegające postaci choroby wieńcowej nie wymagają leczenia innego niż farmakologiczne. W pozostałych przypadkach konieczna jest rewaskularyzacja (udrożnienie) tętnic wieńcowych za pomocą albo przezskrnej angioplastyki, polegającej na rozgnieceniu blaszki miażdżycowej przez rozprężający się pod dużym ciśnieniem balonik umieszczony w tętnicy wieńcowej, albo chirurgicznego wszczepienia pomostw (z naczyń tętniczych i żylnych) omijających zwężenie.

Wspłcześnie angioplastyka przezskrna jest "wzmocniona" wprowadzeniem do tętnicy wieńcowej, w miejscu zadziałania balonu, metalowego stentu, chroniącego (niestety nie we wszystkich przypadkach) tętnicę przed ponownym zwężeniem.

W rozsianych zmianach miażdżycowych dotyczących obwodowych tętnic wieńcowych żadna z obydwu metod nie jest skuteczna. Obecnie stosowane jest w takich razach laserowe wytwarzanie w mięśniu serca nowych "naczyń", swego rodzaju przetok, przez ktre od naczynia do naczynia płynie krew bogata w tlen, odżywiając w sposb bezpośredni mięsień sercowy.

Leczenie niestabilnej choroby niedokrwiennej wymaga umieszczenia chorego w sali intensywnej terapii. Konieczne jest podawanie lekw zmniejszających nierwnowagę pomiędzy zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a możliwościami jego dostarczenia. Szczeglną rolę odgrywają nitraty, zwłaszcza nitrogliceryna, podawana albo podjęzykowo, albo - w poważniejszych przypadkach - dożylnie. Beta-blokery, w przeciwieństwie do stabilnej postaci choroby, mogą się okazać mało przydatne. Za to większe znaczenie mogą mieć niektre leki blokujące kanały wapniowe. Ważną, pozytywną rolę w leczeniu choroby przypisuje się heparynie, a także aspirynie oraz - ostatnio - nowym lekom przeciwpłytkowym, ktre hamują powstawanie skrzepliny w świetle naczynia wieńcowego i tym samym zapobiegają zawałowi serca.

Niektrzy stosują w niestabilnej chorobie niedokrwiennej serca leczenie trombolityczne (rozpuszczające skrzeplinę). Jednak, jak dotychczas, nie ma żadnych przekonywających przesłanek do stosowania takiego leczenia; przeciwnie - tromboliza może nieoczekiwanie przynieść niepotrzebne straty.

Jeśli leczenie farmakologiczne zawodzi - w niektrych ośrodkach stosuje się wewnątrzaortalną kontrpulsję, polegającą na rozprężaniu się umieszczonego w aorcie balonu w czasie rozkurczu serca w celu podwyższenia ciśnienia perfuzyjnego w naczyniach wieńcowych. Należy pamiętać, że krew w tętnicach wieńcowych płynie w okresie rozkurczu. Zwiększenie ciśnienia w aorcie w czasie, gdy dochodzi do rozkurczu serca, spowodowane wypełnianiem się balonu, powoduje znaczącą poprawę przepływu wieńcowego.

U części chorych wykonuje się także przezskrną angioplastykę z założeniem stentw oraz wszczepienie pomostw omijających krytycznie zwężone odcinki tętnic.

Wspłczesne leczenie świeżego zawału serca oparte jest przede wszystkim na jak najszybszym (czasem nawet w domu chorego) dożylnym podaniu leku rozpuszczającego skrzeplinę, tworzącą się w miejscu pęknięcia blaszki miażdżycowej, tj. - streptokinazy, lub rekombinowanego aktywatora plazminogenu. Leki te podaje się w ciągu pierwszych 6 godzin trwania zawału. Największą efektywność leczenia osiąga się w pierwszej ("złotej") godzinie zawału - wtedy można na prawdę zapobiec martwicy serca.

Chory z zawałem serca powinien być leczony w sali intensywnej terapii. Tam powinny być monitorowane wszystkie najważniejsze parametry życiowe.

Leczenie fibrynolityczne, rozpuszczające świeżo powstałą skrzeplinę, ostatecznie zamykającą światło naczynia wieńcowego jest w pewnym sensie terapią przyczynową. Dalsze leczenie ma już charakter objawowy, polegający przede wszystkim na zwalczaniu blu zamostkowego (na ogł za pomocą morfiny lub innych lekw z grupy opioidw), następnie - zwalczaniu wczesnych powikłań zawału, szczeglnie niebezpiecznych zaburzeń rytmu serca (beta-blokery, amiodaron), oraz niewydolności serca (niektre aminy presyjne, szczeglnie dobutamina) w przypadku rozległego zawału serca.

Bardzo ważna jest wczesna ochrona serca przed patologiczną przebudową "zdrowej" (nie dotkniętej zawałem) części mięśnia sercowego, tzw. remodelingiem, skutkiem ktrej jest źle zorganizowany, a więc zachodzący niezgodnie z prawami hemodynamiki skurcz i rozkurcz serca, prowadzący do dalszego postępu choroby.

Wspłczesna medycyna zaleca bardzo wczesną rehabilitację ruchową w zawale serca, szczeglnie niepowikłanym. Pacjent ma bardzo dużą swobodę w podejmowaniu decyzji w zakresie rodzaju podejmowanego wysiłku. Ramy tych zachowań są wyznaczane przez lekarza i wspłpracującego z nim rehabilitanta. Są jednak dość szerokie. Pacjent ma duże możliwośc

3477

i. Racjonalny wysiłek fizyczny, nawet w pierwszych dniach zawału, sprzyja szybszej i korzystnie przebiegającej ewolucji zawału oraz tworzeniu się dobrej i mocnej blizny pozawałowej.

Chory po zawale serca nie powinien traktować siebie jak kaleki. Przeciwnie, powinien żyć aktywnie, oczywiście zgodnie z zaleceniami lekarskimi, stosując te same zasady profilaktyki, ktre obowiazują chorego z chorobą wieńcową, ktry nie przeszedł jeszcze zawału.

Edukacja osb z chorobą niedokrwienną serca ma ogromne znaczenie w powodzeniu terapii. Pacjent świadomy zagrożeń i jednocześnie posiadający pozytywną wiedzę dotyczącą postępw w badaniach nad jego chorobą jest idealnym partnerem dla leczącego go lekarza. Każda taktyka i strategia leczenia choroby wieńcowej proponowana przez lekarza wymaga świadomej akceptacji pacjenta. Bez niej powodzenie w działaniach medycznych bywa połowiczne.



artykuł lek. med. Ryszarda Feldmana, ordynatora III Oddziału Chorb Wewnętrznych w Szpitalu Praskim p. w. Przemienienia Pańskiego w Warszawie, napisany w styczniu 2000 dla serwisu RES MEDICA






Przykadowe prace

Jak uważasz, dlaczego kobiety robią zakupy na targu? - Selon toi pourquoi ces femmes font - elles leurs achats au marche?

Jak uważasz, dlaczego kobiety robią zakupy na targu? - Selon toi pourquoi ces femmes font - elles leurs achats au marche? Moim zdaniem kobiety robią zakupy na targu, ponieważ jest duży wybr owocw i warzyw. Można je kupić prosto od producenta i najczęściej są to polskie surowce...

Recenzja książki Ireny Szczepańskiej Crka kapitana okrętu .

Recenzja książki Ireny Szczepańskiej Crka kapitana okrętu . Chcę dziś polecić Wam książkę Ireny Szczepańskiej Crka kapitan okrętu . Pewnie słyszycie o niej po raz pierwszy i ze zdziwieniem patrzycie na datę wydania 1934r. Jednak książka...

Streszczenie - Balladyna

Streszczenie - Balladyna Treść utworu Akt I Scena 1. Przybycie Kirkora do chaty Pustelnika. Kirkor, bogaty książę, prosi o radę w sprawie wyboru żony. Pustelnik to krl Popiel III, ktry został podstępnie usunięty z tronu (cytat). Rządy obecnego krla są zł...

Jan Matejko (życie i twrczość).

Jan Matejko (życie i twrczość). Jan Alojzy Matejko urodził się 24 czerwca 1838 roku w domu przy ul. Floriańskiej 41 w Krakowie jako dziewiąte z jedenaściorga dzieci Franciszka Matejki i Joanny Karoliny, ktra pochodziła z ewangelickiej rodziny Rossbergw. Ojciec, czeski emigrant wyz...

Traktat amsterdamski -1997r.

Traktat amsterdamski -1997r. Traktat amsterdamski z 2 października 1997 roku w sprawie prowadzenia polityki zewnętrznej Unii Zasadnicze rozbieżności między państwami członkowskimi doprowadziły do przyjęcia projektu nowelizacji Traktatw Założycielskich Wsplnot ora...

Fitochrom.

Fitochrom. Fitochrom. FITOCHROM jest barwnikiem absorbujacy fitochrom, swiatlo czerwone,Pr 660 um, pochłania światło jasno czerwone i pod jego wpływem przekształca się w P730, jest trwały w ciemności. Nieaktywny fizjologicznie u roślin w ciągu dnia. Pfr (daleka czerwien) 7...

Napisz recenzję filmu, ktry powstał na podstawie utworu literackiego. Uzasadnij, podając co najmniej dwa argumenty, dlaczego ten film - Twoim zdaniem – zasługuje na wyr&

Napisz recenzję filmu, ktry powstał na podstawie utworu literackiego. Uzasadnij, podając co najmniej dwa argumenty, dlaczego ten film - Twoim zdaniem – zasługuje na wyrżnienie. Losy Stasia i Nel ? bohaterw powieści Henryka Sienkiewicza są znane wielu pokoleniom uczniw. My"...

Zbigniew Herbert - Apollo i Marsjasz (interpretacja)

Zbigniew Herbert - Apollo i Marsjasz (interpretacja) Czy kara wymierzona przez Apolla dla Marsjasza nie była zbyt surowa? Tytuł nie zdradza zbyt wielu informacji zawartych w wierszu. Zawarta jest w nim tylko informacja o osobach występujących w utworze. Dokładnie, czego dotyczyć będzie utwr...

Zobacz wszystkie

Nawigacja

Tagi

studia szkoa streszczenie notatka ciga referat wypracowanie biografia opis praca dyplomowa opracowania test liceum matura ksika

Prawa

Do g?ry